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谁能给份铝合金门窗承包合同范本

范德崇 | 被浏览313次 1年以前 |

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3条回答

  • ag123456 2016-03-16 19:26

      铝合金门窗制作安装合同

      甲方:
      乙方:
      工程名称:
      合同签约地点:
      依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、法规和招标文件的要求,并结合《建设工程施工合同》和本工程的具体情况,甲乙双方遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,同意签订本合同,以资共同遵守.
      一、工程概况:
      1、项目名称:
      2、项目地址:
      3、合同签订地点:
      二、承包方式:
      1、综合单价包干,该单价已包括(包成品制作、包安装、包竣工验收,保修期内免费维保、半成品材料费、运费、安装验收费、税金、材质检验费等、玻璃洁净、材料的场内外运输、保险及风险等一切措施费、利润等费用)。
      2、 结算方式:综合单价×工程量(按现场实际门窗安装尺寸计算面积计算工程量)。。
      本工程各分项综合单价为:推拉门 元/㎡、推拉窗 元/㎡、观光电梯幕墙 元/㎡、地下通道玻璃幕墙 元/㎡、地下通道钢结构雨棚 元/㎡、观光电梯钢结构 元(单项)、地下通道钢结构 元(单项)。结算时工程量以现场实际安装并经甲乙双方共同确认的门窗实际尺寸计算。
      3、工程量暂定为: ㎡,工程暂定总造价为: 元。
      三、材质要求:
      1、铝合金型材表面处理为粉末喷涂,颜色按甲方指定样品。推拉窗采用90系列,主材壁厚不低于1.4mm;推拉门采用90系列,主材壁厚不低于2.0mm。百叶窗采用50系列,百叶框壁厚不低于1.2mm,百叶片壁厚不低于1.0mm。门窗玻璃全部采用5+6A+5mm中空双钢化防辐射白玻。
      门窗数量以交工验收的数量,尺寸中标单位现场测量制作安装,每套门窗必须有制作厂家铝合金商标标识。
      2、胶条必须使用“荣基”品牌,材质必须采用三元乙丙胶条或橡胶条,保修期内不得硬化。玻璃胶使用“广东白云”或“杭州之江”品牌。所有五金配件必须使用“坚朗”品牌,推拉门窗均使用月牙锁、双尼轮滑轮。门窗所有螺丝必须采用不锈钢螺丝。
      3、玻璃幕墙、钢结构顶棚及玻璃屋顶、钢结构雨棚
      酒店观光电梯采用140系列隐框幕墙,铝合金型材壁厚:主龙骨壁厚3.0mm,横梁壁厚2.5mm。玻璃采用8mm厚白玻热弯钢化。钢梁材料规格及要求严格按招标图纸。
      4 地下室出入口幕墙采用140系列隐框幕墙,铝合金型材壁厚:主龙骨壁厚3.0mm,横梁壁厚2.5mm。玻璃采用5+6A+5mm厚中空双钢化白玻。
      5、 地下室出入口钢结构雨棚使用6+1.14pvb+6mm双钢化夹胶玻璃,钢结构材质及沿口包边铝板必须严格按招标图纸报价。
      6、 地下室出入口顶棚及玻璃屋顶使用6+1.14pvb+6mm双钢化夹胶玻璃,钢结构材质及沿口包边铝板必须严格按招标图纸报价。
      7、玻璃雨棚及屋顶、玻璃幕墙的胶必须使用“广东白云”或“杭州之江”品牌。五金件必须使用“坚朗”品牌,隐框幕墙开启扇使用两点锁。
      8、幕墙所采用的连接螺丝必须全部为不锈钢材质。
      四、验收标准:
      门窗应达到GB/T7106-2008的标准要求,气密等为3级、水密性不少于3 级、风压不少于3级,
      1、乙方应当出具货物的合格证书、出厂检测报告,出示具有法定资质的检测机构出具的检测报告原件并提供复印件;实行生产许可管理的,应当出示生产许可证;提供原材料及质量检测报告,具体检测项目应当包括:品牌、型材、涂层厚度、五金配件、质检部门检测报告等,乙方未能提供上述资料的甲方有权拒收。
      2、乙方应当在物品进场后对货物的品种、规格、尺寸、数量进行监理报验,报验合格后方可安装,验收不合格,对货物有异议的,甲方有权当场拒收。甲方也可在收到货物后向乙方提出书面异议,经双方核实确属乙方责任的,甲方有权退货。
      3、甲方有权要求货物与封存样品核对验收,并对每批货物进行质量复检。货物质量不符合约定技术质量要求的,甲方有权退货。
      4、双方对于封样以及复检的办法,按《住宅建设门窗应用规范》和《 建筑节能工程施工质量验收规范 》等有关规定执行,不得有漏刷防腐层现象否则拒绝验收。
      5、双方约定的复检检测鉴定机构为 万宁市质量技术监督局质监站 ,检测费由乙方承担。
      五、付款方式:
      1、本工程不设预付款;
      2、乙方第一批材料到现场后5天内,甲方支付工程合同暂定总造价的50%给乙方;
      3、门窗框安装完成且第一批玻璃到现场后5天内,甲方支付至合同暂定总造价的80%给乙方;
      4、门窗安装完成并验收合格后5天内,甲方支付至合同暂定总造价的90%给乙方;
      5、工程竣工验收合格后三个月内,双方办理完本工程结算工作。结算资料双方确认签字且竣工资料全部归档后5天内甲方支付至工程结算总额的95%,余额5%作为保修金,保修期满后一个月内无息返还。
      6、乙方依据甲方现场签字盖章后的验收单,开合格等额的发票办理工程款支付手续。
      六、双方责任;
      甲方不提供施工单位的仓库、住宿等责任,施工单位自行解决。
      1、 甲方责任:
      协调现场安装条件及土建分包单位施工配合费标准(门窗工程暂定总价的1.5%以下)门窗安装单位或与总包施工单位协商确定。
      接到乙方通知后及时到现场验收并签字认可,不负责现场保管的责任。按合同要求及时付款。
      2、 乙方责任:
      ( 1)乙方应当按照合同约定保质保量按时供货按时安装,含外框封闭等一切工序,现场确定门窗的开启方向并承担责任。
      (2)乙方应当对货物的保管及使用方法进行技术交底,在安装施工过程中所发生的一切安全责任事故,乙方自己处理并负全责。甲方及监管单位概不负责。
      (3)质保期内乙方免费保修,接到甲方或者建设单位通知必须48小时内到达现场进行免费维修,如推迟不到现场,甲方有权追溯违约金每次1万元,甲方自行维修所造成的费用继续向乙方索赔全部款项。
      (4)安装合格后的门窗乙方负责成品保护,及安装验收后的技术资料的收集整理工作。负责门框封闭后的防水处理工作。
      (5)门窗水泥套口土建完成后,门窗安装单位必须做外框防水密封胶处理,确保不会因收缩裂缝渗水现象。
      (6)乙方已加工或安装完成的(半)成品,甲方提出修改或变更时,乙方应积极配合。但甲方应按实给予乙方签证及费用补偿。
      七、保修条款
      铝合金门窗、玻璃幕墙、百叶窗等质量保证期为交工验收后24个月,质保期内免费维修。(非人为因素造成的门窗、幕墙、铝合金材质翘曲变形、门窗开关不灵活有噪音响声,玻璃自然爆裂或其它材质变形老化、门窗漏水,胶条硬化裂变、五金配件生锈、或者使用了与招标合同文件不相符的材料等、铝合金材料涂层脱落变色、腐蚀氧化等。)
      八、违约责任
      1、甲方违约责任
      (1)甲方按合同约定支付工程款,每延期一天则按该笔应付工程款金额的千分之叁给乙方作为违约金。
      (2)由于甲方原因导致货物交接地点或收货人错误的,甲方应当负责。
      (3)甲方未按合同约定履行其他义务给乙方造成损失的,应当承担相应的赔偿责任。
      (4)因非乙方原因造成乙方不能按时交货或安装工期延长时,甲方应及时予以协调解决,工期或交货期相应顺延。
      2、乙方违约责任
      (1)因乙方自身原因或责任导致逾期超过5日未交货的,应当每日按该批逾期交货价款的千分之叁向甲方支付违约金;逾期交货超过 15 日的,甲方有权解除合同。
      (2)乙方交货后被甲方依合同约定拒收或退货的,乙方应当承担逾期交货的违约责任,安装工期不予延长。
      (3)乙方未按合同约定履行其他义务给甲方造成损失的,应当承担相应的赔偿责任。
      九、争议解决方式
      本合同所发生的争议,双方可以协商或向合同签订地点人民法院提起诉讼申请或仲裁委员会仲裁调解解决。
      十、 其他约定
      1、本合同一式 六 份,乙方持二份。具有同等法律效力。
      2、本合同有效期自双方签字盖章之日起,至工程保修期满、工程款全部结清之日止。
      3、未尽事宜,经双方协商一致签订补充协议。
      4、双方应当在签订合同时乙方附营业执照副本等相关证件,并将复印件交付甲方备案。如果合同签约人不是法定代表人,应当提交授权委托书。
      5、双方由于不可抗力的原因不能履行合同时,应当及时向对方通报不能履行合同的理由,并在 7 日内提供书面证明。
      6、补充事项一: 如甲方中途补充(增加、变更)采购数量,乙方不得拒绝或提价,并履行以上合同条款要求。
      7、补充事项二:乙方在签订合同时应提交公司营业执照、资质、税务登记、企业代码证、法人身份证明、委托人委托书及身份证等复印件,原件备验。招标文件为合同条款不可分割的一部分,也不合同相抵触条款以合同为准。
      以下为签署页,无合同正文。

      甲方(盖章): 乙方(盖章):

      住所: 住所:

      法定代表人或委托人: 法定代表人或委托人:

      土建单位 电话:

      负责人: 传真:

      开户银行:

      帐号:

      税务登记证号:

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  • Hzl_8542 2016-03-16 17:59

    发包方:(下称甲方);承包方:(下称乙方);根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建;第一条:工程概况;1、2、工程地点:广州市白云区人和镇人和新街鸦湖;3、;第二条:承包方式及承包单价;乙方以包工、包料、包机械、包工具、保工期、包质量;第三条:工期;开工日期:年月日;竣工日期:年月日;工程总日历工期天数为个日历天;第四条:工

      
    铝合金门窗工程承包合同

    发包方:   (下称甲方)

    承包方:   (下称乙方)

    根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》、《建筑工程质量管理条例》、《建筑装饰专修工程质量验收规范》及其他有关法律、行政法规的规定,结合本工程的实际情况,双方本着平等、自愿、诚实信用的原则。经协商一致,订立本协议。

    第一条:工程概况

    1、   2、   工程地点:广州市白云区人和镇人和新街鸦湖公园龙苑城住宅小区

    3、

    第二条:承包方式及承包单价

    乙方以包工、包料、包机械、包工具、保工期、包质量、包验收、包生产安全、包文明施工等完成本工程所需要的所有一切费用的方式承包此工程。所有单项工程按实际面积计算。(1)14层住宅楼所有的铝合金门窗及固定窗按综合单   元/㎡;(2)空调百叶窗按综合单价   元/㎡;以上综合单价以包含国家规定的各种劳保、福利及社会保险、物价上涨等多种风险因素。本工程不设塔吊,场内材料运输、由人货梯及人工传递工序完成,施工过程中发生的种种困难包含在合同价款内   (列如因停水、停电、台风、暴雨而发生停工。窝工等情况)。以上承包单价为一次包干,不再调整。(注:以上内容不包检测费用,不包含税,不包含三性试验费用)

    第三条:工期

    开工日期:   年   月   日

    竣工日期:   年   月   日

    工程总日历工期天数为   个日历天。推迟一天罚款1000元。

    第四条:工程质量标准

    1、   本工程质量标准按国家现行《建筑装饰装修工程质量验收规范》、《铝合金门窗验收规范》达到优良标准,必须按照施工图纸,节能审查备案表、会审记录、变更通知和施工方案规定的施工方法由乙方精心组织施工。若出现质量问题乙方无条件及时处理。

    2、   有关材料质量要求:14层住宅楼本工程铝合金窗型材采用(凤铝牌)所有玻璃采用:(南玻牌、6mm+9A+6mm双钢化中空玻璃)50系列杆窗采用主受力杆1.4mm,90系列推拉窗采用1.4mm,90系列推拉门采用2.0mm。(详见样板)。

    3、   第五条:工程款支付和结算

    一、铝合金门窗安装结算方式

    1、铝合金门窗按实际施工完成外框长长高计算面积及百叶同步施工的情况下。首次工程支

    付时间为整栋完成一半面积铝合窗外框安装完成后,额度为铝窗总造价的100%(铝窗总造价的20%累计)

    2、第二次工程款的支付时间为整栋楼的另一半50%,面积外框的完成后,额为铝窗的总造

    价的100%,(铝窗总造价的15%累计)。

    3、第三次工程款的支付时间为整栋楼的50%固定玻璃安装完成后,额度为铝窗总造价为

    100%(固定玻璃按铝窗总价的15%累计)。

    4、第四次工程款的支付时间为整栋楼50%固定玻璃安装完成后,额度为铝窗总造价为100%

    (固定玻璃按铝窗总价的15%)。

    5、第五次工程款支付时间为全面完成97%的所有铝窗、百叶(额度为总价的15%累计)

    6、最后工程款支付的时间铝窗、百叶工程完成并验收合格后,支付额度为总价的97%,剩

    余3%作为质量保修金(无利息)保修为贰年,在保修期间满两年后一个月内一次性付清剩余工程款。

    第六条:双方责任

    保修期从竣工验收合格之日起计算贰年,在工程保修内所有质量问题均按国家规定的保修条款执行。

    第七条:双方责任

    一、甲、乙双方共同承诺:

    1、乙方在签订本协议时对工程项目的施工图纸、场地、周围环境、机械设备情况做详细的

    了解,并充分考虑了工地现状给施工所带来的一切不利因素,并承诺在工地现状施工条件下按本协议规定的质量和工期要求完成本工程。

    2、发生工伤事故,以及由于乙方自身原因违章、打架、闹事等违法行为造成的工伤,由乙

    方自行负责;文明施工不达标,收到有关部门罚款,由乙方承担。

    3、乙方不得将本合同项下得劳务作业转包或再分给他人。否则,甲方有权辞退乙方,并按

    已完成工程量的50%结算办理有关手续退场,并由乙方乙方承担一切责任。

    4、在施工过程中,甲方、监理、建设单位及有关部门要求,政策需求和不可抗拒原因所造

    成的停工,乙方承诺无条件服从,不得以任何理由甲方赔偿(包括机械、设备进退场费和工人生活费等一切费用)。

    5、乙方所使用的全部材料及设备均应附有出厂合格证或试验证明,并在进场后按质检部门

    的规定进行见证取样,检验合格后方可使用。

    二、甲方责任

    1、提供宿舍给乙方(用电超出50度/间/月,乙方按市场价付超出部分的电费)。

    2、提供乙方施工图纸,施工方案变更通知一套。

    3、向乙方提供下列生产、生活临时设施:施工楼层电源箱、水源龙头、物料提升机、工人

    宿舍等生产生活临时设施,并要求乙方承担共同保护责任。

    4、统一制订各项管理目标,组织编制年、季、月施工计划,实施对工程资料、工期、安全

    生产、文明施工的控制、监督、检查和验收。

    5、协助乙方办理平安卡、工卡、暂住证及政府规定的有关证件(费用由乙方负责)。

    三、乙方责任

    1、乙方负责编制专项施工组织设计方案,经审批后严格执行。所供材料进场后必须经甲方、

    监理、业主单位现场组织验收,对不符合要求的材料无条件退场,严格按施工图纸,会审记录、变更通知和施工方案的   以优良质量标准精心组织施工。

    2、乙方应根据甲方要求的合理工期安排人员进场施工,保证工程进度。

    3、施工中乙方不得对原工程设计图纸进行变更,因乙方擅自变更设计发生的费用和由此导

    致甲方的损失,由乙方承担,延误工期不予顺延。

    4、乙方必须遵守甲方对本工程指定的所有相关制度,加强文明施工管理,严禁违章作业。

    5、乙方必须指定工程负责人,负责本工程的施工质量及安全,保证工程的质量符合国家的

    相关规定,按合同保证施工进度和质量。如施工过程中乙方的施工进度和质量不能满足工程要求,甲方有权采取相应的措施,由此产生的相关费用和损失由乙方承担。

    6、乙方应确保所完成的施工质量符合本合同约定的质量标准。分项、分段工程施工完毕之

    后,乙方必须先自行检查。

    7、乙方负责对招收的工人进行安全、质量、技术、文明施工等工作的全面贯彻落实,如有

    有发生质量安全事故乙方负全部责任。

    8、乙方必须与其他工种班组相互配合、监督、约束、确保工期。

    9、本合同签订人为工程劳务施工的承包人,直接承包工的工作责任,经济责任和安全责任

    及法律责任。

    10、严禁在宿舍内男女混住、赌博、吵架;禁止在宿舍内使用电炉、电热丝、电磁炉、电饭

    锅等。

    11、施工班组长必须服从现场施工员的指挥。

    12、遵守项目部的各项规章制度和国家法律法规。

    13、施工时若发现设计错误或严重不合理时,应立即通知甲方。

    14、施工中因乙方责任造成的停工、返工、材料、器材损失等均由乙方承担全部费用。

    15、乙方每次进入材料时必须报甲方审批。绝乱丢、乱放、浪费,每完成一道工序后必须把

    剩余材料清理干净,剩余材料应按甲方指定的地点(施工范围内)堆放。

    16、班组长必须参加项目部的例会和执行会议决议,参加安全、技术交底并传达至所有施工

    操作人员,班组长应做好班前后的安全教育工作,定期会用现场施工人员,质安员对工人进行三级教育,经教育合格者,填表签字归甲方存档,并准予上岗,未经教育或教育不合格者,不准上岗,违者一切后果由乙方和本人自行负责。在每一道工序施工之前,班组长应切实把施工方法贯彻落实,对存在的问题扯起纠正并及时与现场工人员进行技术交底。

    17向甲方提供进入工地施工的所有人员和所有作业人员的名单,并附身份证复印件和三张

    近期一寸免冠照片,如有平安卡的附复印件一张,由甲方造册记录,统一办理平安卡、

    工卡,如非在册人员和无平安卡者不准上岗。

    18、乙方进入工地施工的所有人员,未经甲方批准和上岗前安全、技术教育考核不合格的不

    能上岗,如有违反一切责任由乙方承担。

    19、所有现场的作业人员必须着装整齐,戴好安全帽,做好一切安全措施,不得醉酒及带病

    上岗作业。

    20、非特证的特种作业人员禁止从事特种作业,如有违反,一切责任由乙方承担。

    21、乙方自带工具,甲方借给乙方使用工具、器械由乙方保管,如有遗失或认为损坏照价赔

    偿。

    第八条:罚款条例

    1、   进入施工现场不带安全帽及穿拖鞋的每次罚款100元。

    2、   乙方应确保所完成施工的质量符合本合同约定的质量标准。分部、分项工程施工完毕之

    后,乙方必须自行检查,自检合格后报项目部技术员、主管施工员及质安员进行初验,初验合格后再报监理、设计、业主验收,经甲方或监理、设计业主第一次验收不合格,对乙方处以100—500罚款,并在限期内整改完毕。重报验收,第二次验收不合格,对乙方处以50-1000元的罚款,并在限期内整改完毕。重报验收,第三次验收不合格,甲方有权辞退乙方,按已完工程量的50%结算办理有关手续退场。

    3、   禁止在宿舍内使用电炉、电热丝、电磁炉、电饭锅等烧水及开小灶,如有违反,除没收

    该用电设备外,另外以乙方500-1000元的罚款。

    4、   不听现场施工员指挥的每次罚款200元。

    5、   打架聚会赌博的除每次罚款1000元外另交公安机关处理。

    6、   甲方对乙方组织工作例会时,乙方负责人必须按时到会,否则按200元/次进行罚款。

    7、   严禁高空抛物,违者罚款100-200元,

    8、   严禁工人乱接电源,违者罚款50-500元。

    9、   对违章作业和违反甲方、建设单位规章制度造成事故,一切责任由乙方负责。

    第九条:其它事项

    1、   乙方所承包的分项工程原则上甲方按楼层分包给乙方,如乙方违约,甲方有权停止发包

    下阶段的任务给乙方,并扣罚乙方所完工程量20%的工程款作为改换施工队伍的损失补偿。

    2、   甲方借给乙方使用的器具,乙方必须妥善办理借用手续;工程完工后如数退还给甲方如

    发现有损失由乙方照价赔偿。

    3、   甲方如需乙方做临时工,按/工日(8小时)计算。

    4、   乙方不履行合同规定的责任条款或施工质量达不到合同规定的要求,甲方有权终止合同

    并按乙方完成工程量85%结算,乙方无条件退场。

    5、   如有未尽事宜,双方协商解决并签订补充协议。

    第十条:安全文明施工与检查

    1、   乙方应遵守工程建设安全生产有关管理规定,严格按照安全标准精心施工,并随时接受

    行业安全检查人员依法实施的监督检查,采取必要的安全防护措施,消除事故隐患。由于乙方造成的事故责任和因此而发生的费用,由乙方承担。

    2、   发生重大伤亡及其它安全事故,乙方应按有关规定立即上报甲方并共同报告有关部门,

    同事按国家有关法律、行政法规对事故进行处理,劳务分包和工程承包人对事故责任有争议时,按国家相关规定处理。

    第十一条:争议解决方式

    双方发生经济合同工纠纷,可经建设行政主管部门进行调解,调解不成时任何一方军均有权向有管权的法院提起诉讼。

    第二十条

    本协议经双方签字后生效,至工程竣工验收,并结清款项会失效。本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

    发包方代表:   承包人:

    身份证号:

    联系电话:   联系电话:

    年   月   日   年   月   日

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  • -丶- 2016-03-16 11:25

    门窗合同范本;
    甲方:_____________________________乙方:_____________________________   
            联系号码:____________________   联系地址:________________________________   
    依据《中华人民共和国建筑法》以及其它相关法律法规   ,甲乙双方就乙方承接甲方发包的________________________铝合金门窗安装工程施工的有关事宜协商一致,同意按下列条款签订本合同,甲乙双方共同遵守。   一、工程名称:________________________________________二、工程地址:________________________________________三、承包方式:包工、包料、包制作、包运输、包安装、包安全文明施工,包竣工验收的承包方式。乙方负责本工程按照甲方规定工期完成,通过甲方的验收交付使用。   四、工程范围与内容   包括施工图内所有的铝合金门窗工程。   五、工期:从______年___月___日至______年___月___日。
    乙方在甲方规定的时间内完成施工任务,保证以工程进度同步,不影响其它工种作业。   六、工程质量:   
    按照国家现行规范施工,并达到铝合金门窗验收标准合格等级。   七、合同价款:   
    本合同价款计价单位:人民币。按照每平方米______元,共计________元(其总面积按照图纸预决算),属总价包干。该总价已包括制作门窗制作材料、设备、人工、机械、施工安装(含玻璃)等多项措施费、利润等多项费用。   八、工程款支付   
    1、在签订合同(或口头协议)后,先付20%的定金。在工程验收完成后,付清其余款项。   
    2、乙方开收据收本工程进度款。   九、材料供应   
    1、本合同工程所用铝合金材料由乙方采购供应。   十、双方责任   甲方责任:   
    1、保证施工工作面的提供,施工现场及时解决交叉作业的协调事宜。
    2、保证施工现场的电力提供。
    3、准时进行阶段款的结算。   乙方责任:
    1.必须严格按照施工图(或协商方案)及现行规范施工,服从甲方合理化建议,遵守工地的有关规章制度,保证工程质量和安全生产,严禁违章作业。   
    2.自备铝合金施工过程中的一切施工器具。
    3.乙方在签订承包相关工作量范围内,不得转包他人。   
    4.双方有责任、有义务与对方密切配合,文明施工。   
    5.工人在施工期间,由于自身原因和个人不安全行为,发生的相关事故或意外,乙方全权负责。   
    6.安全施工,文明施工。遵纪守法,严禁乙方工人在工地内打架、闹事,情节严重者报公安机关处理。   
    7.严禁工人在施工区进行的其他违法行为,严禁使用未满18岁的童工。
    8.杜绝一切偷窃行为,一旦发现工人有偷窃行为,不论量多量少,报公安机关处理。   本合同一式二份,甲乙双方在签字之日起生效,工程竣工验收通过后,经双方确认无误,甲方付清尾款后,本合同自行失效。   未尽相关事宜,双方可友好协商。   甲方代表:_____________      乙方代表:_____________日   期:________________      日      期:________________

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